Hemoragijski Moždani Udar - Simptomi, Liječenje, Prognoza, Posljedice

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-12-15 07:39

Hemoragijski moždani udar

Sadržaj članka:

1. Uzroci i čimbenici rizika
2. Oblici bolesti
3. Faze bolesti
4. Simptomi hemoragijskog moždanog udara

5. Dijagnostika

   Diferencijalna dijagnoza

6. Liječenje hemoragijskog moždanog udara
7. Moguće posljedice hemoragijskog moždanog udara i komplikacije
8. Prognoza hemoragijskog moždanog udara
9. Prevencija

Hemoragijski moždani udar akutno je kršenje cerebralne cirkulacije čiji je razvoj uzrokovan spontanim (netraumatičnim) izljevom krvi izravno u moždano tkivo ili ispod moždanih ovojnica, što se očituje kao neurološki simptomi.

Izvor: likar.info

Problemi pravovremene dijagnoze, liječenja i prevencije hemoragijskog moždanog udara svake godine postaju sve važniji u cijelom svijetu zbog značajno povećane učestalosti bolesti, visokog postotka invalidnosti i smrtnosti. Uz sva dostignuća moderne medicine, 40% pacijenata umire u prvom mjesecu nakon moždanog udara, a 5-10% tijekom sljedeće godine.

Uzroci i čimbenici rizika

Razvoj hemoragijskog moždanog udara uzrokovan je puknućem moždane krvne žile, koje se najčešće događa u pozadini značajnog i naglog povećanja krvnog tlaka. Takvim prekidima predisponirajte:

• vaskularne anomalije (urođene aneurizme, miliarne aneurizme);
• uništavanje krvožilnog zida uzrokovano upalnim procesom (vaskulitisom) u njemu.

Puno rjeđe razvoj hemoragijskog moždanog udara uzrokuje dijapedezijsko, odnosno krvarenje koje se pojavljuje zbog povećanja propusnosti krvožilnog zida, a ne kršenja njegove cjelovitosti (10-15% slučajeva). Patološki mehanizam ovog oblika krvarenja temelji se na kršenju vazomotornih reakcija, koje prvo dovode do produljenog grča krvne žile, koji se zamjenjuje njegovom izraženom dilatacijom, tj. Ekspanzijom. Ovaj je proces popraćen povećanjem propusnosti krvožilnog zida, što rezultira time da se kroz njega krvne stanice i plazma počinju znojiti u medulu.

Razlozi koji dovode do razvoja hemoragijskog moždanog udara su:

• arterijska hipertenzija;
• cerebralne aneurizme;
• arteriovenska malformacija mozga;
• vaskulitis;
• amiloidna angiopatija;
• hemoragijska dijateza;
• sistemske bolesti vezivnog tkiva;
• terapija antikoagulansima i / ili fibrinolitičkim agensima;
• primarni i metastatski tumori mozga (u procesu rasta izrastaju u zidove krvnih žila, uzrokujući time njihovu štetu);
• karotidno-kavernozna fistula (patološka veza između kavernoznog sinusa i unutarnje karotidne arterije);
• encefalitis;
• krvarenje u hipofizi;
• idiopatska subarahnoidna krvarenja (to jest ona krvarenja u subarahnoidnom prostoru mozga, čiji se uzrok ne može utvrditi).

Sljedeći čimbenici mogu pojačati štetni učinak gore navedenih razloga:

• pretežak;
• dugo iskustvo pušenja;
• zloupotreba alkohola;
• ovisnost o drogama (posebno uporaba kokaina i amfetamina);
• poremećaji lipidnog profila;
• kronična opijenost;
• teški fizički rad;
• produljena živčana napetost.

Fokus krvarenja u 85% slučajeva lokaliziran je u cerebralnim hemisferama, mnogo rjeđe - u moždanom stablu. Međutim, takva atipična lokalizacija ima krajnje nepovoljnu prognozu, budući da se na ovom području nalaze dišni i vazomotorni centri, kao i centar termoregulacije.

U slučajevima kada se hematom nastao tijekom krvarenja nalazi u debljini moždanog tkiva, on remeti cerebrospinalnu tekućinu i venski odljev. Kao rezultat, cerebralni edem se povećava, što dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka, pomicanja moždanih struktura i razvoja vitalnih disfunkcija.

Izlijevajući se u područje bazalnih cisterni, krv se miješa sa cerebrospinalnom tekućinom, što zauzvrat uzrokuje neuronsku smrt, hidrocefalus i grč krvnih žila.

Oblici bolesti

Ovisno o mjestu krvarenja, razlikuju se sljedeće vrste hemoragijskih udara:

• subarahnoidni - krvarenje dolazi iz žila arahnoidne membrane, krv se ulijeva u subarahnoidni prostor (odnosno prostor između arahnoidne i meke membrane);
• intracerebralno - hematom se nalazi u debljini tkiva moždane tvari;
• ventrikularna - krv ulazi u akvedukt mozga ili komora;
• mješovito - kombinira značajke dvije ili više vrsta.

Izvor: medknsltant.com

Mjesto hematoma u određenoj anatomskoj regiji mozga popraćeno je pojavom specifičnih simptoma, što u nekim slučajevima omogućuje određivanje njegove lokalizacije već tijekom početnog pregleda pacijenta.

Prema etiologiji, hemoragični se moždani udari dijele u dvije vrste:

• primarno - krvarenje se javlja kao rezultat mikroangiopatije (stanjivanje stijenki krvnih žila). Tijekom hipertenzivne krize, kada krvni tlak naglo i znatno poraste, stanjeni dio arterije ne može izdržati i puknuti;
• sekundarno - krvarenje nastaje kao rezultat puknuća stečenih ili urođenih malformacija cerebralnih žila.

Ovisno o mjestu hematoma:

• lobar - granice hematoma ne prelaze jednu od moždanih hemisfera;
• bočno - dolazi do krvarenja u subkortikalnim jezgrama;
• medijalno - krvarenje pokriva talamus;
• hematomi stražnje jame;
• mješoviti.

Faze bolesti

Ovisno o trajanju patološkog procesa, razlikuju se sljedeće faze hemoragijskog moždanog udara:

1. Najoštriji. Traje prva 24 sata nakon početka krvarenja. U tom je razdoblju od ključne važnosti pružanje kvalificirane medicinske skrbi.
2. Oštar. Počinje jedan dan nakon moždanog udara i traje 3 tjedna.
3. Subakutni. Počinje od 22. dana bolesti i traje do 3 mjeseca.
4. Rani oporavak. Od tri mjeseca do šest mjeseci.
5. Kasni oporavak. Od šest mjeseci do godine.
6. Faza dugoročnih posljedica. Počinje godinu dana nakon moždanog udara i traje dok njegove posljedice ne nestanu, u nekim slučajevima i doživotno.

Simptomi hemoragijskog moždanog udara

Klinička slika hemoragijskog moždanog udara obično se razvija u pozadini značajno povišenog krvnog tlaka, jakog emocionalnog izbijanja i tjelesnog prenapona.

U nekim slučajevima moždanom udaru prethodi glavobolja, vid okolnih predmeta u crvenoj boji, crvenilo lica. Ali najčešće se bolest razvija akutno (otuda i njeni stari nazivi - moždani udar, apopleksija).

Prvi klinički znakovi hemoragičnog moždanog udara su:

• jaka glavobolja, koju pacijenti opisuju kao neizdrživu, najtežu u svom životu;
• hiperemija lica;
• poremećaji srčanog ritma;
• bučno, promuklo, nepravilno disanje;
• kršenje funkcije gutanja;
• proširene zjenice;
• primjetna pulsiranje krvnih žila vrata;
• mučnina, opetovano povraćanje;
• paraliza nekih mišićnih skupina;
• visoki krvni tlak;
• poremećaji mokrenja;
• oslabljena svijest različite težine (od blage letargije do kome).

Znakovi hemoragičnog moždanog udara vrlo brzo se nakupljaju. Duboka i opsežna krvarenja dovode do iščašenja mozga, što se očituje pojavom napadaja, gubitkom svijesti i komom.

Ozbiljnost fokalnih neuroloških simptoma kod hemoragijskog moždanog udara određuje se lokacijom hematoma.

Opsežno krvarenje u području bazalnih jezgri mozga popraćeno je oštećenjem svijesti, kolateralnom hemiparezom i hemijastestezijom (tj. Neosjetljivošću i djelomičnom paralizom desne ili lijeve polovice tijela), okrećući oči prema leziji.

Hematom u talamusu dovodi do gubitka svijesti, kolateralne hemijastestezije i hemipareze, ograničenja vertikalnog kretanja očnih jabučica, početka Parinog sindroma (mioza sa smanjenim odgovorom zjenica na svjetlost).

S intracerebelarnim hematomom razvijaju se dinamička i statička ataksija, poremećaji svijesti, funkcije kranijalnih živaca ispadaju, javlja se pareza i poremećaj kretanja očnih jabučica.

Simptomi krvarenja u ponsu su:

• konvergentni škilj;
• sužavanje zjenica na određenu veličinu uz zadržavanje njihove reakcije na svjetlost;
• kvadriplegija (tetraplegija, pareza ili paraliza sva četiri ekstremiteta) s decerebralnom ukočenošću (povećani tonus svih mišićnih skupina s prevladavanjem tonusa mišića ekstenzora);
• koma.

Simptomi hemoragijskog moždanog udara mogu biti oslabljeni govor, osjetljivost, kritika, ponašanje, pamćenje.

Najteže su prva 2-3 tjedna bolesti, jer se u tom razdoblju razvija i napreduje moždani edem. U ovom trenutku, sve somatske komplikacije (upala pluća, pogoršanje kroničnih bolesti srca, jetre ili bubrega) mogu postati fatalne za simptome hemoragijskog moždanog udara.

Krajem trećeg tjedna stanje bolesnika se stabilizira, a zatim se počinje poboljšavati. Dolazi do postupne regresije cerebralnih manifestacija hemoragijskog moždanog udara, do izražaja dolaze žarišni simptomi, što dodatno određuje težinu bolesnikova stanja i mogućnost obnavljanja poremećenih funkcija.

Izvor: sostavkrovi.ru

Dijagnostika

Ako se sumnja na hemoragijski moždani udar, radi se magnetska rezonancija ili računalna tomografija mozga. To vam omogućuje točno određivanje lokalizacije intrakranijalnog hematoma, njegove veličine, prisutnosti edema i iščašenja mozga. Da bi se kontrolirala involucija hematoma, MRI ili CT se ponavljaju u određenim fazama liječenja.

Uz to se koriste sljedeće dijagnostičke metode:

• proučavanje sustava zgrušavanja krvi;
• određivanje sadržaja lijekova u krvi;
• angiografija (izvodi se u bolesnika s normalnim krvnim tlakom i kada se hematom nalazi u atipičnoj zoni);
• lumbalna punkcija (izvodi se ako je računalna tomografija nemoguća).

Diferencijalna dijagnoza

Hemoragijski se moždani udar primarno razlikuje od ishemijskog moždanog udara. Ishemijski moždani udar karakterizira postupni početak, porast fokalnih simptoma i očuvanje svijesti. Hemoragijski moždani udar započinje akutno, razvojem cerebralnih simptoma. Međutim, nemoguće je provesti diferencijalnu dijagnostiku u prehospitalnoj fazi, oslanjajući se samo na značajke kliničke slike bolesti. Stoga se pacijent s preliminarnom dijagnozom "moždani udar" prima u bolnicu, gdje se provode potrebne studije (MRI, CT mozga, lumbalna punkcija), koje će omogućiti postavljanje točne konačne dijagnoze.

Potres mozga i modrice, kao i intrakranijalni hematomi traumatičnog podrijetla, mnogo su rjeđi uzrok poremećene cerebralne cirkulacije. U potonjem slučaju, razvoju hemipareze prethodi svjetlosni interval (vrijeme od trenutka ozljede do trenutka početka hemipareze). Uz to, anamneza - pokazatelj traumatične ozljede mozga - omogućuje nam da predložimo traumatičnu etiologiju poremećaja cerebralne cirkulacije u ovom slučaju.

Hemoragijski moždani udar mora se razlikovati od krvarenja u tkivu tumora mozga, posebno multiformnog spongioblastoma. Sumnja na neoplastičnu prirodu bolesti može se pojaviti ako u anamnezi postoje indikacije dugotrajnih glavobolja, promjena u osobnosti pacijenta, koje su prethodile nastanku hemipareze.

U relativno rijetkim slučajevima postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom hemoragijskog moždanog udara i stanja nakon djelomičnih (Jacksonovih) epileptičnih napadaja.

Liječenje hemoragijskog moždanog udara

Pacijenti s hemoragijskim moždanim udarom primaju se na odjel intenzivne njege. Liječenje započinje aktivnostima usmjerenim na održavanje vitalnih funkcija i sprečavanje razvoja komplikacija. To uključuje:

• odgovarajuća oksigenacija (dovod vlažnog kisika kroz masku ili nosne katetere, ako je potrebno, prenijeti na mehaničku ventilaciju);
• stabilizacija krvnog tlaka (neprihvatljivi su i značajan porast i nagli pad krvnog tlaka);
• mjere usmjerene na smanjenje moždanog edema i smanjenje intrakranijalnog tlaka;
• prevencija i terapija zaraznih komplikacija;
• stalni medicinski nadzor pacijenta, jer je moguće naglo i brzo pogoršanje njegovog stanja.

Izvor: sovdok.ru

Lijekove za hemoragijski moždani udar odabire neurolog i reanimator.

Da bi se zaustavilo daljnje krvarenje u moždanom tkivu, pacijentu se prepisuju lijekovi koji smanjuju propusnost krvožilnih zidova i hemostatiku.

Da bi se smanjio intrakranijalni tlak, indicirana je uporaba osmotskih diuretika i saluretika, koloidnih otopina. Terapija diureticima zahtijeva redovito praćenje koncentracije elektrolita u krvi i pravovremenu korekciju ravnoteže vode i elektrolita, ako je potrebno.

Kako bi se mozak zaštitio od hipoksije i oštećenja slobodnim radikalima, koriste se lijekovi s izraženim antioksidativnim učinkom, na primjer, Mexidol.

Kirurško liječenje hemoragijskog moždanog udara indicirano je kada je promjer intrakranijalnog hematoma veći od 3 cm.

S dubokim intrakranijalnim hematomima rana intervencija nije opravdana, jer je popraćena produbljivanjem neurološkog deficita i visokom postoperativnom smrtnošću.

Bočni i lobarni hematomi uklanjaju se izravnom transkranijalnom metodom. Medijalnim oblikom hemoragijskog moždanog udara moguće je odstraniti hematom nježnijom stereotaksičnom metodom. Nedostatak stereotaksične metode je nemogućnost temeljite hemostaze, pa nakon takvih operacija postoji rizik od ponovnog krvarenja.

U nekim se slučajevima, osim uklanjanja hematoma, ispuštaju i klijetke mozga. Indikacije za produženu kiruršku intervenciju su cerebelarni hematomi, popraćeni okluzivnom kapljicom mozga i masivnim ventrikularnim krvarenjima.

Moguće posljedice hemoragijskog moždanog udara i komplikacije

Ozbiljnost stanja pacijenta nakon hemoragičnog moždanog udara, stupanj razvoja invalidnosti i preživljavanje u velikoj mjeri ovise o lokalizaciji intrakranijalnog hematoma.

Stvaranje hematoma u predjelu ventrikula mozga uzrokuje poremećaje u cerebrospinalnoj dinamici, što rezultira cerebralnim edemom koji brzo napreduje, što zauzvrat može dovesti do smrti već u prvim satima krvarenja.

Najčešća vrsta bolesti je krvarenje u moždani parenhim. Krv upija živčano tkivo i uzrokuje masivnu neuronsku smrt. Posljedice hemoragijskog moždanog udara u ovom slučaju određuju se ne samo lokalizacijom patološkog fokusa, već i njegovom veličinom.

Nakon dugotrajnog opsežnog krvarenja, uočavaju se sljedeće komplikacije:

• poremećaji pokreta udova, nedovoljna koordinacija;
• nedostatak osjetljivosti na zahvaćenim dijelovima tijela;
• poremećaji gutanja;
• disfunkcija zdjeličnih organa;
• poteškoće u procesu percepcije, obrade i pamćenja informacija, gubitak ili smanjenje sposobnosti generaliziranja, logičko razmišljanje;
• kršenja govora, brojanja, pisanja;
• razni poremećaji psihe i reakcije u ponašanju (dezorijentacija u prostoru, tjeskoba, odvojenost, sumnjičavost, agresivnost).

Prognoza hemoragijskog moždanog udara

Općenito, prognoza za hemoragijski moždani udar je loša. Prema različitim autorima, stopa smrtnosti doseže 50–70%. Povećani edemi i iščašenje mozga, ponovljena krvarenja su fatalna. Više od 65% preživjelih pacijenata postaje invalid. Čimbenici koji otežavaju prognozu bolesti su:

• starija dob;
• bolesti kardiovaskularnog sustava;
• krvarenje u moždanim komorama;
• lokalizacija hematoma u moždanom stablu.

Najnepovoljnija prognoza za hemoragijski moždani udar u pogledu obnavljanja mentalne, senzorne i motoričke funkcije opaža se kod opsežnih hematoma, oštećenja dubokih struktura mozga (limbički sustav, subkortikalne jezgre), cerebelarnog tkiva. Krvarenje u moždanom stablu (područje vazomotornog i respiratornog centra), čak i uz pravovremeno započinjanje intenzivne terapije, dovodi do brze smrti pacijenata.

Većina preživjelih od moždanog udara ostaje imobilizirana i gubi sposobnost samopomoći. Kao rezultat toga, oni često razvijaju kongestivnu patologiju - preljevi, venska tromboza donjih ekstremiteta, što, pak, dovodi do razvoja tromboembolijskih komplikacija, među kojima je najopasnija PE (plućna embolija). Uz to se često razvijaju infekcije mokraćnog sustava, kongestivna upala pluća, sepsa i kronično zatajenje srca. To dodatno pogoršava kvalitetu života pacijenata, a također postaje uzrok smrti u ranom i kasnom dugotrajnom razdoblju.

Prevencija

Glavna mjera za prevenciju hemoragijskog moždanog udara je primjereno i pravodobno liječenje arterijske hipertenzije i drugih bolesti praćenih povišenjem krvnog tlaka:

• tireotoksikoza;
• nadbubrežni adenom koji proizvodi hormone;
• feokromocitom;
• ateroskleroza;
• vegetativna vaskularna distonija;
• bolest bubrega (glomerulonefritis, abnormalnosti u strukturi bubrežnih arterija, zatajenje bubrega).

Jednako je važno voditi zdrav životni stil, koji uključuje:

• odvikavanje od pušenja i zlouporabe alkohola;
• redovita, ali ne pretjerana tjelesna aktivnost;
• svakodnevne šetnje na svježem zraku;
• pravilna prehrana;
• normalizacija tjelesne težine.

Zdrav način života značajno smanjuje rizik od ateroskleroze i hipertenzije, uslijed čega se smanjuje i rizik od intrakranijalnih krvarenja.

YouTube videozapis vezan uz članak:

Elena Minkina Liječnik anesteziolog-oživljavač O autoru

Obrazovanje: diplomirao na Državnom medicinskom institutu u Taškentu, specijalizirajući se za opću medicinu 1991. godine. Nekoliko puta položen osvježavajući tečaj.

Radno iskustvo: anesteziolog-reanimator gradskog rodilišta, reanimator odjela za hemodijalizu.

Podaci su uopćeni i daju se samo u informativne svrhe. Kod prvih znakova bolesti posjetite svog liječnika. Samoliječenje je opasno po zdravlje!